①介護保険被保険者証（写）

②直近１ヵ月分の介護サービス利用票・別表（写し）

③印鑑（入居される方と申し込みをされる方）

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※有効期間内の介護保険被保険者証をコピーしてください。

※現在、介護老人保健施設に入所又は医療機関に入院している方は、入所又は入院するまでの直近１ヵ月分の介護サービス利用票・別表を用意してください。

※申込者の介護度、認知症状、身体状況、在宅サービス利用状況、介護者の状況に変化があった場合については当施設へご連絡下さい。

​※申込者が他の特別養護老人ホームへの入所が決まった、病状が変化して入所が出来なくなった等により入所申込を取り下げたい場合には、当施設へご連絡下さい。